Sugerimos selecionar e copiar (Ctrl + C) o conteúdo abaixo e colar (Ctrl + V) no seu editor de textos. Após faça o preenchimento dos dados no editor usando a tecla ins (em "on" ou "off").
Alternativamente, se deseja preencher manualmente, selecione e imprima a ficha.
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FICHA DE INSCRIÇÃO DO ASSOCIADO
Solicitamos o preenchimento de seus dados atualizados, nos enviando pelo correio (endereço no cabeçalho do blog) ou pelo e-mail: apars.parkinson@gmail.com.
Nome:
Data Nasc.: ____/____/____
Tel. Resid.: ( )
Tel. Cel: ( )
E-mail:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
CEP:
Aposentado: SIM ( ) NÃO ( )
Profissão:
Portador ( ); Familiar ( ); Cuidador ( ); Profissional da Saúde ( ); Outros ( ).
Nome do Médico que atende ao portador:
Tempo de diagnóstico (anos):
Dados para Carteira da APARS: (emissão temporariamente suspensa)
Nome da Mãe:
Natural de:
Nacionalidade:
Tipo Sanguíneo e Fator RH:
Possui alergia à medicação ou alimentos?
Gostaria de contribuir mensalmente para a APARS?
Valor (valores acima de R$ 12,00, devido às taxas bancárias) (R$):
Data: ______/_____/______